STRONG-HF: Biomarker-begleitete Strategie zur Behandlung der post-akuten Herzinsuffizienz(1)

Übersicht

STRONG-HF ist eine multinationale, unverblindete, randomisierte, prospektive klinische Studie. Sie hatte zum Ziel, die Sicherheit und Wirksamkeit einer Biomarker- begleiteten (einschließlich NT-proBNP), raschen Therapie-Auftitrierung nach akuter Herzinsuffizienz im Vergleich zur Standardbehandlung zu beurteilen.1

Die Studie ist eine Investigator Initiated Study, die von der Heart Initiative, Durham, North Carolina, USA, gesponsert und von Roche Diagnostics mit einem Ed Grant und diagnostischen Produkten unterstützt wird.

Was ist STRONG-HF?

STRONG-HF sah die Aufnahme von 1.800 Patienten vor

Nach der Aufnahme von etwas mehr als 1.000 Patienten empfahl das Data and Safety Monitoring Board allerdings einen vorzeitigen Abbruch der Studie. Da die Unterschiede zwischen den Gruppen größer als erwartet waren, deutet alles darauf hin, dass eine intensive Nachbeobachtung nach Krankenhauseinweisung wegen akuter Herzinsuffizienz mit rascher Auftitrierung leitliniengerechter Therapien (Guideline-directed medical therapy, GDMT) klinisch relevant ist.

1.078 Patienten

87 Krankenhäuser, 14 Länder

Herzinsuffizienz tritt häufiger auf als Brustkrebs, Prostatakrebs und Kolorektalkrebs zusammen(2)

Mehr als 64 Millionen Menschen sind von einer Herzinsuffizienz betroffen. Eine Prävalenz, die fast zwei Drittel der kombinierten Häufigkeit aller Krebsarten gleicht.2 Die Mortalitätsrate bei chronischer Herzinsuffizienz beträgt 5 Jahre nach der Diagnose circa 50 %,3 mit Überlebensraten, die schlechter sind als bei schweren Krebserkrankungen wie Darm-, Brust- und Prostatakrebs.4

Die Herzinsuffizienz ist die Hauptursache für Hospitalisierungen weltweit5 und trotz beträchtlicher Fortschritte in der Herzversorgung haben sich die Wiederaufnahmeraten bei Herzinsuffizienz seit den 1980ern nicht verbessert.6, 7

Die anfällige Phase nach akuter Herzinsuffizienz: Ein entscheidendes Zeitfenster(1,8,9)

In den 60–90 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus werden 30 % der Patienten mit Herzinsuffizienz erneut eingewiesen und 15 % versterben.9 Etwa die Hälfte aller Patienten wird innerhalb von 6 Monaten nach der ersten Hospitalisierung wieder aufgenommen.8 Daher ist der zeitliche Faktor bei der GDMT-Optimierung für Patienten nach einer akuten Herzinsuffizienz von entscheidender Bedeutung.1,10

Oft weichen die Entlassung aus dem Krankenhaus und die Versorgung nach der Entlassung von den Empfehlungen zu bewährten Praktiken ab.11 Tatsächlich erhalten viele Patienten mit Herzinsuffizienz niemals die Zieldosen einer GDMT.6,12

STRONG-HF: Biomarker-begleitete Behandlungsstrategie(1,13)

Bietet eine Orientierung für die rasche Einleitung und Optimierung einer GDMT während der kritischen Phase nach einer Herzinsuffizienz und unterstützt die Versorgung durch eine optimale, lebensrettenden Behandlung, wenn diese am dringendsten benötigt wird.

STRONG-HF: Eine Behandlungsstrategie begleitet von Biomarkern (einschließlich NT-proBNP)(1,13)

Studiendesign
Einschluss-/Ausschlusskriterien
Erreichen der GDMT

Einschlusskriterien:

  • Krankenhausaufnahme innerhalb 72 Stunden vor dem Screening auf eine akute Herzinsuffizienz mit Atemnot in Ruhe, Lungenstauung auf dem Röntgenthorax sowie anderen Anzeichen und/oder Symptomen einer Herzinsuffizienz (wie Ödeme und/oder positive Rasselgeräusche bei Auskultation)

  • Alle Messwerte des systolischen Blutdrucks innerhalb von 24 Stunden vor Randomisierung bei ≥ 100 mmHg und Herzfrequenz bei ≥ 60 Schlägen pro Minute

  • Alle Messwerte des Serumkaliums innerhalb von 24 Stunden vor Randomisierung bei ≤ 5,0 mEq/l (mmol/l)

  • Biomarker-Kriterien für anhaltende Stauung:

    • Beim Screening, NT-proBNP >  2.500 pg/ml

    • Zum Zeitpunkt der Randomisierung (innerhalb von 2 Tagen vor der Entlassung), NT-proBNP > 1.500 pg/ml (um die Persistenz der Stauung sicherzustellen). Der Spiegel muss im Vergleich zum Zeitpunkt des Screenings um mehr als 10 % gesunken sein (um die Schärfe der Indexepisode sicherzustellen)

  • 1 Woche vor der Aufnahme, beim Screening und bei Besuch 2 (direkt vor der Randomisierung) entweder

    • Weniger als die halbmaximale ACEi/ARB/ARNi Dosis, kein Betablocker und weniger als die halbmaximale MRA Dosis verordnet oder

    • Kein ACEi/ARB/ARNi verordnet, weniger als die halbmaximale Betablocker Dosis verordnet und weniger als die halbmaximale MRA Dosis verordnet

  • Schriftliche Einwilligung nach Aufklärung zur Teilnahme an der Studie


Ausschlusskriterien:

  • Alter < 18 Jahre oder > 85 Jahre

  • Nachgewiesene Unverträglichkeit gegenüber hohen Betablocker Dosen

  • Nachgewiesene Unverträglichkeit gegenüber hohen RAS-Blocker (sowohl ACEi als auch ARB) Dosen

  • Mechanische Beatmung (ohne CPAP/BiPAP) innerhalb 24 Stunden vor dem Screening

  • Signifikante Lungenerkrankung, die wesentlich zur Dyspnoe des Patienten beiträgt, wie z. B. FEV1 < 1 l oder die Notwendigkeit einer chronischen systemischen oder nicht systemischen Steroidtherapie oder jede Art von primärer Rechtsherzinsuffizienz wie z. B. primäre pulmonale Hypertonie oder rezidivierende Lungenembolie

  • Myokardinfarkt, instabile Angina oder Herzoperation innerhalb von 3 Monaten oder Implantation eines CRT-Geräts innerhalb von 3 Monaten oder PTCI innerhalb 1 Monats vor dem Screening

  • Indexereignis (Krankenhausaufname aufgrund akuter HI), das primär durch eine korrigierbare Ätiologie wie signifikante Arrhythmien (z. B. anhaltende ventrikuläre Tachykardie oder Vorhofflimmern/Vorhofflattern mit anhaltendem ventrikulärem Ansprechen von > 130 bpm oder Bradykardie mit anhaltender ventrikulärer Arrhythmie von < 45 bmp), Infektionen, schwere Anämie, akutes Koronarsyndrom, Lungenembolie, COPD-Exazerbation, geplanter Krankenhausaufenthalt zur Device Implantation, oder schwere Nicht-Adhärenz (die zu einer starken Flüssigkeitsansammlung vor dem Krankenhausaufenthalt und einer schnellen Entwässerung nach der Krankenhausaufnahme führt). Troponin-Erhöhungen ohne weitere Hinweise auf ein akutes Koronarsyndrom sind kein Ausschlusskriterium.

  • Unbehandelte Schilddrüsenerkrankung, aktive Myokarditis oder bekannte Amyloid- oder hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

  • Klinische Historie: Herztransplantation oder auf einer Transplantationsliste geführt, Verwendung oder Planung der Implantation eines ventrikulären Hilfssystems

  • Anhaltende ventrikuläre Arrhythmie mit synkopalen Episoden innerhalb der 3 Monate vor dem Screening, die unbehandelt ist

  • Vorliegen einer hämodynamisch signifikanten Klappenstenose oder -regurgitation beim Screening, mit Ausnahme einer Mitral- oder Trikuspidalregurgitation als Folge einer linksventrikulären Dilatation, oder Vorliegen einer hämodynamisch signifikanten obstruktiven Läsion des linksventrikulären Ausflusstrakts

  • Aktive Infektion während der Hospitalisierung aufgrund einer akuten HI vor Randomisierung auf der Grundlage abnormaler Temperatur und erhöhter Leukozytenzahl, Bedarf intravenöser Antibiotika

  • Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA) innerhalb der 3 Monate vor dem Screening

  • Primäre Lebererkrankung, die als lebensbedrohlich gilt

  • Nierenerkrankung oder eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 (geschätzt nach der vereinfachten MDRD-Formel) beim Screening oder Vorgeschichte einer Dialyse

  • Psychiatrische oder neurologische Erkrankung, Zirrhose oder aktive maligne Erkrankung, die eine Lebenserwartung von < 6 Monaten zur Folge hat

  • Vorhergehende (definiert als < 30 Tage seit Screening) oder aktuelle Aufnahme in eine chronische HI-Studie oder Teilnahme an einer Prüfpräparat- oder -Medizinprodukt-Studie innerhalb von 30 Tagen vor Screening

  • Die Entlassung infolge der Hospitalisierung nach akuter HI erfolgt voraussichtlich > 14 Tage nach der Aufnahme oder in eine Langzeitpflegeeinrichtung. Die Randomisierung muss innerhalb von 12 Tagen nach der Aufnahme und innerhalb von 2 Tagen vor der erwarteten Entlassung erfolgen

  • Unzureichendes Vermögen/Fähigkeit, alle Studienanforderungen, aufgrund schwerwiegender Komorbiditäten, sozialer oder finanzieller Probleme oder einer Vorgeschichte der Nichteinhaltung medizinischer Behandlungsschemata (die die Fähigkeit des Patienten beeinträchtigen könnte, die Protokoll Anweisungen oder Nachbeobachtungsprozesse zu verstehen und/oder einzuhalten) zu erfüllen

  • Schwangere oder stillende Frauen

Ziel
Ziel
ARNi/ACEi/ARB
Betablocker
MRA
SGLT-2-I
Schleifendiuretika
Vor der Entlassung
Sicherheitsbewertung einschließlich NT-proBNP-Testung*
Einleitung einer GDMT auf die halbe optimale Dosis
Niedrige Anfangsdosen, Priorisierung von Betablockern
Niedrige Anfangsdosen, Priorisierung von Betablockern
Niedrige Anfangsdosen, Priorisierung von Betablockern
Niedrige Anfangsdosen, Priorisierung von Betablockern
Anpassung auf der Grundlage von Sicherheitsbewertungen
Woche 1
Sicherheitsbewertung einschließlich NT-proBNP-Testung*
Fortfahren
Fortfahren
Sicherheitsvisite (keine Titration)
Fortfahren
Fortfahren
Anpassung auf der Grundlage von Sicherheitsbewertungen
Woche 2
Sicherheitsbewertung einschließlich NT-proBNP-Testung*
Auftitrierung zur vollen optimalen GDMT-Dosis
Titrieren nach Verträglichkeit
Titrieren nach Verträglichkeit
Titrieren nach Verträglichkeit
Fortfahren
Anpassung auf der Grundlage von Sicherheitsbewertungen
Woche 3
Sicherheitsbewertung einschließlich NT-proBNP-Testung*
Fortfahren
Titrieren nach Verträglichkeit (nur, wenn nicht in Woche 2 durchgeführt)
Fortfahren
Fortfahren
Fortfahren
Anpassung auf der Grundlage von Sicherheitsbewertungen
Woche 4
Sicherheitsbewertung einschließlich NT-proBNP-Testung*
Fortfahren
Fokus auf alle vier der zu implementierenden medizinischen Therapien
Fokus auf alle vier der zu implementierenden medizinischen Therapien
Fokus auf alle vier der zu implementierenden medizinischen Therapien
Fokus auf alle vier der zu implementierenden medizinischen Therapien
Anpassung auf der Grundlage von Sicherheitsbewertungen

*Klinische Bewertungen umfassen die körperliche Untersuchung von Vitalzeichen und Hinweisen auf eine Stauung. Labormessungen umfassen HGB, Serumnatrium, Glukose, Kalium und Nierenfunktionsmessungen

  • Das STRONG-HF Studiendesign
  • Einschluss- / Ausschlusskriterien
  • NT-proBNP unterstützt die GDMT-Optimierung

Beruhigen Sie Ihre Patienten mit den erwiesenen Vorteilen einer schnellen, intensiven Behandlung(1)

Sie können jetzt die STRONG-HF Biomarker-basierte Therapiestrategie in Ihrem eigenen klinischen Alltag umsetzen und die gleichen positiven Ergebnisse für Ihre Patienten mit akuter Herzinsuffizienz erzielen.1

Die Entscheidung, aufzutitrieren, basiert auf konkreten Ergebnissen.(1,14)

Geringeres Risiko für einen Tod jeglicher Ursache sowie eine Wiederaufnahme aufgrund einer Herzinsuffizienz bis Tag 180

34% RRR

Angepasstes Risikoverhältnis = 0,66

(95%-CI: 0,50–0,86; p = 0,0021)


8,1% ARR

Angepasster Behandlungseffekt = 8,1%

(95%-CI: 2,9–13,2; p = 0,0021)

Verbesserte Lebensqualität

3,49

(95%-CI: 1,74–5,24; p < 0,0001)

Angepasste mittlere Veränderung ab Baseline bis Tag 90 in EQ-5D-VAS = 3,49

Kein erhöhtes Risiko für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse

Ähnliche Inzidenz von SUE (88 [16%] vs. 92 [17%])

Konsistente Ergebnisse über alle Untergruppen hinweg

wie Alter, Geschlecht, LVEF-Baseline, Baseline NT-proBNP und Vorhofflimmern oder -flattern in der Vorgeschichte

Seien Sie mit einer NT-proBNP-begleiteter GDMT-Optimierung immer einen Schritt voraus(1,15)

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Literatur:

  1. Mebazaa, A. et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022;400:1938-52.

  2. Murray, C. J. Disease and injury incidence and prevalence collaborators. Global, regional and national incidence, prevalence and years lived with disability. Lancet. 2018;392:1789-858.

  3. Koudstall, S. et al. Eur J Heart Fail. 2017 Sep;19(9):1119-1127.

  4. Ponikowski, P. et al. ESC Heart Fail 2014;1:4-25.

  5. Lahoz, R. et al. Recurrent heart failure hospitalizations are associated with increased cardiovascular mortality in patients with heart failure in Clinical Practice Research Datalink. ESC Heart Fail. 2020;7:1688-99.

  6. Kimmoun, A. et al. Temporal trends in mortality and readmission after acute heart failure: a systematic review and meta-regression in the past four decades. Eur J Heart Fail. 2021;23:420-31.

  7. Gheorghiade, M. et al. Developing new treatments for heart failure. Circ Heart Fail. 2016;9:e002727.

  8. Khan, M. S. et al. Trends in 30- and 90-day readmission rates for heart failure. Circ Heart Fail. 2021;14:e008335.

  9. Greene, S. J. et al. The vulnerable phase after hospitalisation for heart failure. Nat Rev Cardiol. 2015;12:220-9.

  10. Maddox, T. M., et al. 2021 update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for optimisation of heart failure treatment: solutions to 10 pivotal issues about heart failure with Reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2021;77:772-810.

  11. The Heart Failure Policy Network. Heart failure policy and practice in Europe. Verfügbar unter: https://www.healthpolicypartnership.com/app/uploads/Heart-failure-policy-and-practice-in-Europe.pdf (Zugriff Mai 2023).

  12. Komajda, M. et al. Physicians' adherence to guideline-recommended medications in heart failure with reduced ejection fraction: data from the QUALIFY global survey. Eur J Heart Fail. 2016;18(5):514-22.

  13. Greene, S. J. et al. In-hospital initiation of quadruple medical therapy for heart failure: making the post-discharge vulnerable phase far less vulnerable. Eur J Heart Fail. 2022;24:227-9.

  14. Kimmoun, A. et al. Safety, tolerability and efficacy of rapid optimization, helped by NT-proBNP and GDF-15, of Heart Failure therapies (STRONG-HF): rationale and design for a multicentre, randomized, parallel-group study. Eur J Heart Fail. 2019;21:1459-67.

  15. Adamo, M. et al. NT-proBNP and high-intensity care for acute heart failure: the STRONG-HF trial. Eur Heart J. 2023;doi:10.1093/eurheartj/ehad335.

Abkürzungen:

ACEi, angiotensin-converting enzyme inhibitor; AHF, acute heart failure; ARB, angiotensin receptor blocker; ARNi, angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; ARR, absolute risk reduction; BiPAP, biphasic positive airway pressure; bpm, beats per minute; CHF, congestive heart failure; CI, confidence interval; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; CPAP, continuous positive airway pressure; CRT, cardiac resynchronisation therapy; eGFR, estimated glomerular filtration rate; EQ, EuroQoL; FEV1, forced expiratory volume in one second; GDF-15, growth differentiation factor 15; GDMT, guideline-directed medical therapy; HF, heart failure; HGB, haemoglobin; HR, hear rate; K+, potassium; LVEF, left ventricular ejection fraction; MDRD, modified diet in renal disease; MRA, mineralocorticoid receptor antagonist; NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide; PTCI, percutaneous transluminal coronary intervention; RAAS, renin angiotensin aldosterone system; RAS, renin-angiotensin system; RRR, relative risk reduction; SAE, serious adverse event; SBP, systolic blood pressure; SGLT2i, sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor; TIA, transient ischaemic attack; VAS, visual analogue scale; WBC, white blood cell

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