Wie wir den Herausforderungen in der Versorgung älterer Patient:innen gerecht werden können

Der Anteil älterer Menschen in Deutschland wächst, und zugleich stehen immer weniger Fachkräfte zur Verfügung, um diese medizinisch zu versorgen – eine Problematik, die gleich von zwei Richtungen Druck auf das Gesundheitssystem ausübt. Hinzu kommt, dass alte Menschen besondere Herausforderungen an die Medizin stellen: Meist sind sie multimorbide, anfälliger für Komplikationen und viele haben im Laufe ihres Lebens bereits schwere Erkrankungen überwunden.

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Um den komplexen Behandlungsbedürfnissen Älterer gerecht zu werden, ist es notwendig, dass die unterschiedlichen medizinischen Disziplinen eng zusammenarbeiten. Doch genau darin liegt häufig das Problem – ein Problem, das oft schon mit der Klinikeinweisung beginnt: Oft ist nicht gleich klar, in welche Fachabteilung die Patient:innen mit einem bestimmten Leiden eingewiesen werden sollten, welcher Facharzt bzw. welche Fachärztin nun eigentlich zuständig ist. Für die Betroffenen ist ein Klinikaufenthalt nicht nur deshalb ein einschneidendes Erlebnis: Sie müssen für einige Zeit das gewohnte Umfeld verlassen – eine Umstellung, die gerade für Ältere dramatische Folgen haben kann. Unter dem Stress der Klinikaufnahmen verschlechtert sich der Zustand betagter Menschen mitunter dramatisch bis hin zum Delir. Selbst wenn es gelingt, das akute medizinische Problem erfolgreich zu behandeln, treten bei älteren Menschen aufgrund ihrer Vulnerabilität im Laufe des Klinikaufenthaltes häufig kognitive oder motorische Einschränkungen auf, die so groß sind, dass die Person pflegeabhängig wird.¹,² Oft wird erst im Rahmen eines Klinikaufenthalts, quasi „nebenbei“, eine Demenz diagnostiziert.²

Die meisten Krankenhäuser sind bisher nicht auf Patient:innen mit Demenz und anderen komplexen Krankheitsbildern eingestellt. Zunehmend fordern Fachleute deshalb Kliniken, die auf die Bedürfnisse älterer Menschen spezialisiert sind. An der Klinik für Geriatrie der Universitätsmedizin Göttingen wird genau das bereits praktiziert. Frau Prof. Dr. Christine von Arnim, Direktorin der Göttinger Geriatrie, und ihr Team haben sich vorgenommen, die Versorgung älterer Menschen zu verbessern und auf die speziellen Bedürfnisse älterer Menschen aufmerksam zu machen. Im Interview verrät sie uns, wie sie dabei vorgeht, welche Rolle dabei Demenzerkrankungen spielen und wie die Labormedizin helfen kann, die Versorgung älterer Menschen zu optimieren.

Frau Prof. Dr. Christine von Arnim ist Direktorin der Klinik für Geriatrie in der Universitätsmedizin der Georg-August-Universität Göttingen.

Prof. Dr. Christine von Arnim

Frau Prof. von Arnim, womit befasst sich die Geriatrie, also die Altersmedizin?

Die Geriatrie beschäftigt sich mit der Gesundheit von älteren Menschen. Sie begegnet Patient:innen mit einem ganzheitlichen Ansatz, der sich vor allem auf die Verbesserung der Aktivität und der Lebensqualität der Menschen konzentriert und auch Maßnahmen zur  Prävention einschließt. Um eine umfassende Versorgung sicherzustellen, integriert die Altersmedizin verschiedene Disziplinen: in der Regel Neurologie und Innere Medizin, aber auch andere Fachbereiche von der Sozialmedizin bis hin zur Zahnmedizin sowie verschiedene Professionen wie Pflege und unterschiedliche Gesundheitsfachberufe. An unserer geriatrischen Klinik in Göttingen konzentrieren wir uns besonders auf die altersassoziierten degenerativen Erkrankungen von Herz und Gehirn.

Welche Rolle spielt die Labormedizin innerhalb der Geriatrie?

Die Labormedizin spielt für uns eine bedeutende Rolle. Sowohl bei der Früherkennung als auch bei der Verlaufskontrolle von Therapien ist die Labormedizin im klinischen Alltag der Altersmedizin extrem wichtig. Neben den klassischen Routinelaborparametern wie dem Kreatinin sind zunehmend auch andere Werte relevant. Hier hat sich gerade auf dem Feld der Demenzerkrankungen in den letzten Jahren viel getan: Es gibt neue Biomarker – aktuell im Liquor, aber Blutbiomarker sind in der klinischen Entwicklung, die es uns ermöglichen, frühzeitig die Diagnose einer Alzheimererkrankung zu stellen. Die Entwicklung hin zu Blutbiomarkern ist für uns ein echter Fortschritt, da die anatomischen Verhältnisse die Lumbalpunktion gelegentlich herausfordernd machen. Diese Biomarker können wir heute in unser medizinisches Gesamtkonzept einfließen lassen und die Krankheit so früher als bislang erkennen und behandeln.

Gerade bei älteren Menschen sehen wir in der Labordiagnostik oft nicht die für Alzheimer typische Amyloid-Positivität. Denn oft handelt es sich um Mischdemenzen oder andere Entitäten wie beispielsweise „LATE“. Die „limbisch prädominante altersassoziierte TDP-43(Transactivation response(TAR)-DNA-binding protein 43 kDa)-Enzephalopathie“, wie die Krankheitsform eigentlich heißt, wurde kürzlich als eigene neuropathologische Entität innerhalb der Demenzen charakterisiert.³

Seit Anfang 2023 gibt es in der Universität Göttingen das „Heart and Brain Center“. Womit beschäftigt es sich?

Im Heart and Brain Center fließen zwei Forschungsschwerpunkte der Universitätsmedizin Göttingen zusammen: die Neurowissenschaften und die Herz-Kreislauf-Medizin. Wir untersuchen beispielsweise den Zusammenhang von Herzkreislauferkrankungen mit kognitiven Dysfunktionen wie dem Delir und Demenz. Wir evaluieren neue Versorgungsformen für ältere Menschen mit Eingriffen am Herzen mit Schwerpunkt auf Therapieeffekte und Lebensqualität.

So haben wir im Rahmen der PAWEL-Studie beispielsweise zeigen können, dass das Risiko für Delir nach Herz-OP um etwa 20–40 Prozent höher liegt als nach anderen Eingriffen. In der PAWEL-Studie konnte die Delirrate bei orthopädischen und allgemeinchirurgischen elektiven Operationen um 30% durch eine multimodale Intervention gesenkt werden, nicht aber bei den herzchirurgischen Operationen.⁴ Nun suchen wir in der von der Deutschen Herzstiftung geförderten FINDERI-Studie nach Ansätzen, das Delirrisiko bei den Herzoperationen vorherzusagen und die Rate der an einem Delir erkrankten Personen nach einer Operation zu senken.⁵,

Außerdem suchen wir nach Biomarkern, die ein erhöhtes Risiko für postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) vorhersagen können.

Daneben haben wir eine GBA-geförderte Studie zur Prehabilitation (PRECOVERY) gestartet, in der es darum geht, Patient:innen vor Eingriffen am Herzen in einer zweiwöchigen präoperativen Phase optimal auf die OP vorzubereiten. Wir untersuchen dann, welche Auswirkungen diese Vorbereitung auf die Lebensqualität hat, aber auch auf andere Parameter, wie beispielsweise die kognitive Funktion. Wir schauen uns aber auch die gesundheitsökonomischen Aspekte dieser Studie an – vor dem Hintergrund, dass Prävention sich im wahrsten Sinne des Wortes auf lange Sicht auszahlt.⁷

Außerdem sind wir gerade an einer große EU-geförderte Nachsorgestudie (ESCAPE⁸) zum Konzept „Blended collaborated Care“ beteiligt. Im Rahmen der Studie betreuen speziell geschulte Behandlungsassistentinnen multimorbide Patient:innen mit Herzinsuffizienz und psychischer Beeinträchtigung. Die Studie soll zeigen, ob die Patient:innen durch die koordinierte interdisziplinäre Betreuung gesundheitlich profitieren und ob durch Vermeidung von Komplikationen die Kosten der medizinischen Versorgung gesenkt werden können.

Was bedeutet Value-based Healthcare (VBHC) aus Ihrer Sicht für die Geriatrie?

VBHC stellt den Wert für Patient:innen in den Vordergrund. Genau das ist auch unser Ansatz in der Geriatrie. Wir arbeiten transsektoral in interdisziplinären Teams, definieren gemeinsam individuelle Ziele und sind in regelmäßigem Austausch. Wir arbeiten an der Umsetzung – zusammen mit den Patient:innen. Das bedeutet allerdings auch, dass sich die Patient:innen selbst mehr in die eigene Gesundheitsvorsorge einbringen müssen.

Welche Verbesserungen wünschen Sie sich von unserem Gesundheitssystem im Umgang mit älteren Menschen?

Es ist wichtig, dass wir für die Behandlung betagter Menschen einen ganzheitlichen Ansatz mit einer individuell zugeschnittenen Therapie verfolgen, der auf die Bedürfnisse alter Menschen abgestimmt wird. Das erfordert medizinische Erfahrung! Es fehlt beispielsweise an entsprechenden Fachweiterbildungen – in der Pflege, die aus meiner Sicht besser gewürdigt werden müsste.

Ein weiterer Aspekt: Wir haben nicht genug Betten! Weder im akutstationären noch im ambulanten oder pflegerischen Bereich. Hinzu kommt der Personalmangel. Wir brauchen mehr unterstützende Hände, den Ausbau bestehender Angebote und neue Konzepte, die eine bessere transsektorale Zusammenarbeit vorsehen. Auch mehr Zeit im Umgang mit älteren Menschen sowie mehr Engagement im Bereich Prävention und Gesundheitskompetenz wäre wichtig. Hier könnten wir auf lange Sicht viel Geld sparen. All das wird im Gesundheitssystem noch nicht genug abgebildet.

Eine Chance sehe ich darin, dass die Generation, die jetzt auf die Rente zugeht, anders alt wird als frühere Generationen. Die Babyboomer sind achtsamer und betreiben mehr Selbstfürsorge, was ihre Gesundheit angeht. Das kann sich entlastend auf unser Gesundheitssystem auswirken.

Wie können wir die Schere zwischen der Zunahme alter Menschen und dem Mangel an Fachkräften für deren Versorgung schließen?

Da sehe ich eine ganze Reihe von Ansatzmöglichkeiten: Zum einen müssen wir lernen, die Ressource Mensch gezielter einzusetzen und bestimmte Tätigkeiten an die Technik abzugeben. Beispielsweise werden Blutdruckwerte heute häufig noch mehrmals täglich händisch in das System eingetragen, weil die Schnittstellen zwischen den Systemen fehlen. Hier müssen wir weiter digitalisieren.

Ein weitere Ansatzpunkt sind Alarmsysteme: Wir untersuchen gerade Betten mit Mobilitätsmonitoren, die erkennen, ob Patient:innen beispielsweise Gefahr laufen, aus dem Bett zu fallen. Mit solchen Lösungen können wir die Pflege entlasten. Auch einige  Robotiklösungen ließen sich in den Alltag integrieren. Ein weiterer wichtiger Ansatz ist die  Miniaturisierung technischer Geräte, z.B. Handheld-Ultraschall mit Online-Übertragung zu Expert*innen. Wir könnten beispielsweise mithilfe von Apps einige Dinge remote bearbeiten, und auf diese Weise unser Personal entlasten und Expert:innen gezielter einsetzen.

Außerdem müssen wir besser aus- und weiterbilden, damit wir unseren Fachkräfte-Nachwuchs sichern. Ein guter Weg ist die Akademisierung der Pflege – damit die Pflege als Arbeitsfeld die Anerkennung bekommt, die ihr zusteht. Auch das Gebiet der Geriatrie muss einen höheren Stellenwert bekommen und als Fach ins Medizinstudium integriert werden.

Ein ganz anderer, aber ebenso wichtiger Ansatz ist, die Gesundheitskompetenz der Menschen weiter zu fördern und das Selbstmanagement der Gesundheit mehr in den Vordergrund zu stellen. Und wir müssen unbedingt stärker in Prävention investieren.

Wenn es uns gelingt, solche und ähnliche Ansätze in den medizinischen und pflegerischen Versorgungsalltag zu integrieren, dann können wir den Herausforderungen, die auf unser Gesundheitssystem zukommen, etwas entgegenhalten.

Vielen Dank für das Gespräch, Frau Professor von Arnim!

„Wertebasierte Gesundheitsversorgung – das ist unser Ansatz“

Referenzen

  1. Püllen R und Nikolaus T. Versorgung Älterer Patienten: Plädoyer für die Altersmedizin. Dtsch Arztebl 2011; 108(30): A-1622 / B-1378 / C-1374

  2. Deutsche Alzheimer Gesellschaft e. V. – Website. Mit Demenz ins Krankenhaus. Online Verfügbar unter: https://www.deutsche-alzheimer.de/mit-demenz-leben/mit-demenz-im-krankenhaus. Abgerufen am 8.12.23

  3. Görß D et al. LATE: Nicht jede Demenz ist Alzheimer – Diskussion einer neuen Krankheitsentität am Fallbeispiel. Nervenarzt. 2021; 92(1): 18–26.

  4. Deeken F et al.Outcomes of a Delirium Prevention Program in Older Persons After Elective Surgery: A Stepped-Wedge Cluster Randomized Clinical Trial.  JAMA Surg. 2022 Feb 1;157(2):e216370.

  5. G-BA. PAWEL – Patientensicherheit, Wirtschaftlichkeit und Lebensqualität: Reduktion von Delirrisiko und postoperativer kognitiver Dysfunktion (POCD) nach Elektivoperationen im Alter. Online verfügbar unter: https://innovationsfonds.g-ba.de/beschluesse/pawel-patientensicherheit-wirtschaftlichkeit-und-lebensqualitaet-reduktion-von-delirrisiko-und-postoperativer-kognitiver-dysfunktion-pocd-nach-elektivoperationen-im-alter.87 Abgerufen am 11.12.23.

  6. Sadlonova M et al. American Journal of Geriatric Psychiatry 2024. Zur Publikation angenommen.

  7. Steinmetz C et al.  Prehabilitation in older patients prior to elective cardiac procedures (PRECOVERY): study protocol of a multicenter randomized controlled trial. Trials 2023;24:533. Online verfügbar unter: s13063-023-07511-w.pdf (springer.com). Abgerufen am 22.04.2023.

  8. ESCAPE. Studienwebsite. Online verfügbar unter: https://escape-project.org/project-overview/. Abgerufen am 11.12.23.

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