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Empfehlung zur intensivierten Therapie akuter Herzinsuffizienz schließt Biomarker-Testung ein

Die neue ESC-Leitlinie zur Diagnose und Therapie der Herzinsuffizienz (HI) empfiehlt bei Patient:innen mit akuter HI eine umfassende Therapie, die möglichst noch im Krankenhaus beginnen und die Patient:innen nach der Entlassung engmaschig betreuen sollte. So können auf der Basis von Biomarkern wie NT-proBNP gegebenenfalls zeitnah notwendige Adjustierungen der Medikamentendosis vorgenommen werden. Eine Maßnahme, die die Lebenszeit der Betroffenen massiv erhöhen kann.

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Weltweit erkranken 64,3 Millionen Erwachsene an Herzinsuffizienz. Viele Betroffene werden innerhalb kurzer Zeit nach der Hospitalisierung erneut ins Krankenhaus eingewiesen. Etwa 50% der Betroffenen sterben innerhalb von 5 Jahren (siehe Abbildung 1).¹⁻⁴ Zwar können die in den Leitlinien empfohlenen medikamentösen Therapien (GDMT, guideline-directed medical therapy), die Überlebensraten verbessern. Doch werden die Medikamente häufig zu gering dosiert und die Patient:innen nicht engmaschig ärztlich kontrolliert.⁵⁻⁷

Das „Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure“ empfiehlt nun die Initiation und schnelle Aufdosierung oraler HI-Therapien sowie das engmaschige Follow-up in den ersten sechs Wochen nach Entlassung aus dem Krankenhaus bei akuter Hospitalisierung aufgrund von HI. Dabei wird im Rahmen des Follow-ups unter anderem die Erhebung von NT-proBNP empfohlen. Mit dieser intensivierten Versorgungsstrategie bei HI soll das Risiko einer Wiedereinweisung bzw. das Sterberisiko reduziert werden (Recommendation Class / Level: I / B).⁸

Empfehlung
Intensivierte Therapiestrategie zur Initiation und Auf-Titration der evidenzbasierten Pharmakotherapie vor der Entlassung und danach engmaschige Überwachung während der ersten 6 Wochen nach HI-Hospitalisierung zur Reduktion des Risikos von HI-Rehospitalisierung oder Tod.
Klassea
I
Gradb
B

HI-Marker BNP und NT-pro-BNP finden Berücksichtigung in ESC-Leitlinien

Die Empfehlungen der beiden neuen ESC-Leitlinien beruhen auf den Erkenntnissen aus der STRONG-HF-Studie (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, Helped by NT-proBNP testinG, of Heart Failure Therapies).⁹ Diese multinationale, offene, randomisierte klinische Studie untersuchte 1078 Patient:innen mit akuter Herzinsuffizienz, von denen 29% zu Beginn Diabetes hatten. Ziel der Studie war es, die Sicherheit und Wirksamkeit einer medikamentösen Therapieintensivierung nach akuter HI im Vergleich zu üblichen Behandlungsverfahren zu untersuchen. Die Therapieadjustierung erfolgte dabei auf der Basis von Biomarkern, darunter NT-proBNP.

Die Patient:innen wurden dafür in zwei Gruppen randomisiert (siehe Abbildung 1): entweder in die Gruppe der Therapieadjustierung auf GDMT mit 100% der empfohlenen Dosen innerhalb von zwei Wochen oder in die Gruppe mit gewöhnlicher Behandlung.

Studiendesign der STRONG-HF Studie

Grundlage der Empfehlungen: die STRONG-HF Studie

Die Entscheidung zur Aufdosierung basierte auf folgenden Biomarker-Werten:

In der Gruppe mit biomarkerbasierter Therapieintensivierung wurde die Sicherheit und Verträglichkeit nach 1, 2, 3 und 6 Wochen durch eine körperliche Untersuchung und Laboruntersuchungen von NT-proBNP, Natrium, Kalium, Glukose, Nierenfunktion und Hämoglobin gemessen.

Als primärer Endpunkt wurde die 180-Tage-Wiedereinweisung in ein Krankenhaus aufgrund von HF (heart failure) oder der Tod definiert.

Unerwartet positives Ergebnis führte zum vorzeitigen Studienabbruch

Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da der Unterschied zwischen den Gruppen unerwartet deutlich ausfiel. Der primäre Endpunkt war in der Gruppe „Therapieintensivierung“ signifikant reduziert, mit einer Reduktion des relativen Risikos von 34% (HR 0,66; 95%- KI: 0,50-0,86). Die Lebensqualität der Betroffenen verbesserte sich deutlich. Die Inzidenz von schweren unerwünschten Ereignissen war in beiden Studiengruppen vergleichbar.⁹

Therapieintensivierung auf der Basis von Biomarkern

Das gerade veröffentlichte 2023-Update der ESC-Leitlinie zur Diagnose und Therapie akuten und chronischen Herzversagens von 2021 greift die deutlich positiven Ergebnisse der STRONG-HF-Studie auf und empfiehlt die intensivierte Therapie inklusive Bestimmung des Risikomarkers NT-proBNP nun für alle Menschen bei Hospitalisierung aufgrund einer Herzinsuffizienz.

Fazit

Literatur

  1. Ponikowski P et al. Heart failure: preventing disease and death worldwide. ESC Heart Fail. 2014;1(1):4-25.

  2. Krumholz HM et al. Patterns of hospital performance in acute myocardial infarction and heart failure 30-day mortality and readmission Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:407–413.

  3. Cowie M. et al. Improving care for patients are acute heart failure [Internet; cited 2013]. Online verfügbar unter:

    http://www.oxfordhealthpolicyforum.org/reports/acute-heart-failure/improving-care-for-patients-with-acute-heart-failure . Zugriff am 18.09.2023.

  4. Butler J et al. Developing therapies for heart failure with preserved ejection fraction: current state and future directions. Congest Heart Fail. 2012;18(5 Suppl 1):S1-S3.

  5. McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599-3726.

  6. Granger BB et al. Health System-Level Performance in Prescribing Guideline-Directed Medical Therapy for Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Results From the CONNECT-HF Trial. J Card Fail 2022;28:1355-1361; 5.

  7. Greene SJ et al. Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The CHAMP-HF Registry. J Am Coll Cardiol 2018;72:351-366.

  8. McDonagh TA et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, European Heart Journal (2023) 00, 1–13. Online verfügbar unter:

    https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195 . Zugriff am 18.09.2023.

  9. ebazaa A et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline Directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trialLancet 2022. Online verfügbar unter:

    https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02076-1 . Zugriff am 18.09.2023.

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